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XII +I SUBIDA LEITARIEGOS SUR; 15 Y 16 DE AGOSTO 2008 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN |
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CONCURSANTE (ESCUDERÍA) |
PILOTO |
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| NOMBRE |
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| 1º APELLIDO |
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| 2º APELLIDO |
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| DOMICILIO |
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| CODIGO POSTAL |
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| LOCALIDAD |
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| TELEFONO |
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| TELEFONO MOVIL |
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| FAX |
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| LICENCIA NACIONAL 08 |
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| NIF |
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| FECHA NACIMIENTO |
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| VEHÍCULO |
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| Nº HOMOLOGACION |
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MARCA |
MODELO |
MATRICULA |
CILINDRADA |
GRUPO |
CLASE |
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| TURBO SI |
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TURBO NO |
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PRECINTOS (SI......./NO.......) |
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| Nª DE CUENTA LACIANA MOTOR - BANCO PASTOR 00720618690000100759 |
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| DERECHOS DE INSCRIPCIÓN |
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| ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (225 Euros) |
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| NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (450 Euros) |
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| REMITIR INSCRIPCIÓN A: |
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| El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita su inscripción en el XII + I SUBIDA LEITARIEGOS SUR. |
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